Nous vous remercions de compléter au mieux les champs concernés ci-dessous pour que nous puissions enregistrer et traiter votre déclaration. Les champs marqués avec un asterix sont obligatoires.

A noter :
Pour les cas de Pharmacovigilance, un formulaire de déclaration est également disponible sur le site de l’ANSM, rubrique « déclarer un effet indésirable ».
Pour rappel nous ne sommes pas habilités à traiter les numéros de Sécurité Sociale, merci de ne pas nous les communiquer.
Cliquez ici pour en savoir plus sur notre Politique de confidentialité